为了进一步强化全院护理人员的安全意识，提高安全防范，7月22日，宁医大总院护理部组织召开了不良事件案例分析讨论会。会议由安全质控组组长罗保华主持，全院各科室正副护士长及安全质控员参加了会议。护理部主任芦鸿雁，丁雯副主任及各区护士长参加了此次培训会。

培训会上，有10位科室的护士长就本科室2015年发生的护理安全不良事件进行了根因分析及整改反思。内容涉及非计划性拔管、液体外渗、用药错误、坠床跌倒、针刺伤、皮肤擦伤、消毒敷料事件等。10个案例均来源于临床，从系统、个人、外界等方面寻找发生护理不良事件原因，制定相应防范措施并进一步改进，使同一问题不再出现、堵住漏洞，提升安全护理的意识，提高管理者分析问题、解决问题的能力。通过采用根因分析方法，提高了护理人员运用科学管理工具的能力。

丁雯副主任做总结性发言：希望大家更熟练应用鱼骨图分析等工具，客观真实进行根因分析，整改措施要切实可行，真正体现PDCA循环的质量持续改进，通过努力，提高全院护理人员的安全意识，降低护理安全不良事件的发生。