“护理无小事，安全大过天。”为提高护士的安全意识，落实护理安全管理措施，有效控制护理不安全因素，减少病人的痛苦，护理安全质控组于9月23日下午四点在门诊十二楼举办了“第十二期护理不良事件典型案例分析分享会。”全院临床科室护士长及科室护理安全联络员约80人参加了会议，罗保华区护士长主持会议。

普胸外科、呼吸危重症医学科、肾脏内科、急诊科四位护士长依次就护理不良事件类型、经过、处理方法的讲述、分析原因、提出整改措施和事件反思等方面进行了讲述，其中三位护士长分享了跌倒、坠床的不良事件案例，并通过“4M”----方法、人员、仪器、设备方面分析了问题的原因，其中大要素是护士宣教不到位，家属陪护少，未悬挂警示标识；中要素是护士对患者没有预见性评估，以及设备的不完整；小要素是护士风险意识差、护理工作繁忙、关键环节护理人员少。

李宁珍护士长针对四位护士长分享的不良事件进行点评，提出了每例不良事件中不足之处，警示各科室护士长在工作中识别风险、意识风险、管理风险，并要求大家认真组织护士学习核心制度，在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理，将不良事件发生率降到最低。

答疑解惑环节大家提出了工作中出现的问题，明确了不良事件的责任人，通过与各科室护士长的交流，学员们更加熟练地掌握了不良事件的上报流程。

最后，罗保华区护士长进行总体评价和总结发言。针对前半年上报的护理不良事件存在的一些问题进行反馈，要求各科护士长组织护士认真学习护理不良事件相关内容，提高各级人员对护理不良事件上报流程的知晓率，降低迟报、漏报、错报现象。